Microneedling Fragebogen Name(erforderlich) Vorname Nachname Geburtsdatum(erforderlich) TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ GeburtstagE-Mail(erforderlich) E-MailTelefon(erforderlich)TelefonAnschrift(erforderlich) Straße, Hausnummer Ort PLZ Wie bist du auf mich aufmerksam geworden?(erforderlich) Facebook Instagram Google Website Freund/in Sonstiges Hattest du schon einmal eine Microneedling Behandlung?(erforderlich) Ja Nein Welche Ursache möchtest Du bekämpfen? Was stört Dich?(erforderlich) Wie lange liegt diese ca. zurück?(erforderlich) Wie war deine Erfahrung?(erforderlich) Was erwartest du dir von meiner Behandlung?(erforderlich) Hattest du schon einmal eine BB-GLOW Behandlung?(erforderlich) Ja Nein Welche Ursache möchtest Du bekämpfen? Was stört Dich?(erforderlich) Wie lange liegt diese ca. zurück?(erforderlich) Wie war deine Erfahrung?(erforderlich) Was erwartest du dir von meiner Behandlung?(erforderlich) Hälst du deine Haut für empfindlich?(erforderlich) Ja Nein Hast du irgendwelche bekannten Allergien?(erforderlich) Ja Nein Welche Allergien sind das?(erforderlich) Aufklärung über die Art der BehandlungDie Behandlung ist perfekt geeignet für: · Feine Faltenreduzierung · Straffung der Haut · Reduzierung der Hautalterung · Feine Dehnungsstreifen · Narben, die länger zurückliegen · unreine Haut und Akne Mikrofeine Nadeln schieben die epidermalen Zellreihen auseinander und aktivieren die Selbsterneuerung der Haut. Es kommt zu einer umfassenden Regeneration mit Neubildung von Kollagen, Elastin und Hyaluronsäure.SicherheitshinweiseIch (Kerstin Shkodriqi - KS Beauty) lege bei der Methode des Microneedlings höchsten Wert auf Sicherheit, Hautkomfort und Hygiene. Um die vom Kunden gewählte Behandlung sicher auszuführen, übermittelt der Kunde Informationen, indem er/sie die entsprechenden Felder ankreuzt. Falls der Kunde es für notwendig hält, zusätzliche Informationen über bestehende Krankheiten und/oder eingenommene Medikamente zu geben, so tut er/sie das auf zusätzlichen Seiten. Bei Vorliegen bestimmter Umstände darf das Microneedling zu Ihrer Sicherheit nicht durchgeführt werden: (Ich bestätige, dass bei mir keine der unten genannten Kontraindikationen vorliegt - bitte entsprechendes Ankreuzen) Kontraindikationen global:Systemische Tumorerkrankungen?(erforderlich) Ja Nein Hautkrebs oder Verdacht auf Hautkrebs?(erforderlich) Ja Nein Schwangerschaft und/oder Stillzeit?(erforderlich) Ja Nein Akute Infekte oder Entzündungen (systemisch), fiberhafte Zustände?(erforderlich) Ja Nein Neigung zu Keloiden?(erforderlich) Ja Nein Köbner-Phänomen?(erforderlich) Ja Nein Verminderte Blutgerinnung?(erforderlich) Ja Nein Langzeittherapie mit Kortikosteriden?(erforderlich) Ja Nein Einnahme lichtsensibilisierender Medikamente?(erforderlich) Ja Nein Kontraindikationen im Behandlungsareal:Akute Hautinfektion?(erforderlich) Ja Nein Nicht intakte Haut?(erforderlich) Ja Nein Frische (Operations-) Narben?(erforderlich) Ja Nein Tattoos und Permanent Make-Up?(erforderlich) Ja Nein Wie bei allen Behandlungen mit intensiver Wirkung muss gemäß der internationalen Sicherheitsrichtlinien zwischen dem ästhetischen Microneedling und bestimmten anderen Behandlungen ein zeitlicher Abstand liegen, die sogenannte Distanzzeit.Zeiten NACH medizinischen Behandlungen oder ästhetischen Eingriffen als Distanz zum Microneedling sind: · Einnahme von Vitamin A-Säuren wie Isotrenioin / 12 Monate · Stahlen- und Chemotherapie / 3 Monate im Behandlungsareal· Laserbahndlungen / 3-6 Monate· Frische Operationsnarben / 3-6 Monate· Injektionen mit Filler / 6 MonateBestätigung(erforderlich) Ich bestätige, dass bei mir keine der oben genannten Umstände vorliegt.Unerwünschte Wirkungen:Selbst bei sachgemäßer Durchführung können während und nach der Behandlung unerwünschte Reaktionen auftreten. Dies sind Anzeichen der Wirkungsaktivität des Microneedlings und komplett unbedenklich. Nach etwa 1-1,5 Wochen sollten die Reaktionen abgeklungen sein und die Haut sich wie gewohnt anfühlen. Mögliche Reaktionen sind: · Rötungen (ähnlich wie Sonnenbrand) · Regionale Schwellungen· Punktblutung · Spannungsgefühl · Vorübergehende Hypersensibilität · Haut schuppt/pellt Erklärung:Um die genannten unerwünschten Reaktionen möglichst gering zu halten und einen optimalen Behandlungserfolg zu gewährleisten, sind bestimmte Verhaltensmaßnahmen zu empfehlen und Sicherheitsrichtlinien einzuhalten. Über das erforderliche Verhalten nach dem ästhetischen Microneedling zu Hause wurde ich eingehend unterrichtet. Hierbei kam meine persönliche Situation ausreichend zur Sprache. Die schriftliche Kundeninformation habe ich erhalten, gelesen und verstanden.Bestätigung(erforderlich) Hiermit bestätige ich, die Kundeninformationen und den Fragebogen zum Aquafacial zur Kenntnis genommen zu haben. Ich habe diese Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht. Des Weiteren werde ich mich auf meine eigene Verantwortung behandeln lassen, da ich im Vorfeld über mögliche Risiken im Zusammenhang mit den Behandlungen ausführlich informiert wurde. Ebenso bestätige ich, dass ich alle Punkte der Ausführungen zur Behandlung sowie Erklärungen dazu vollständig gelesen und verstanden habe. Es ist mir bewusst, dass ein Mangel an Zusammenarbeit den Behandlungserfolg mindern kann. Ich verpflichte mich, Sie bei Hautveränderungen und sonstigen Auffälligkeiten der behandelten Stelle unverzüglich zu informieren. Ich hatte die Gelegenheit, dem Berater jede Frage zur vorgeschlagenen Behandlung zu stellen.Datenschutz(erforderlich) Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@ks-beauty.de widerrufen.Kopie erwünscht Ja, ich wünsche ein Kopie des Fragebogens an meine e-Mail Adresse UnterschriftCommentsDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
